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空欄
| 弊社使用の空欄となりますので、 ご記入はお控えください。 |
依頼者基本情報
| 会員番号、住所、歯科医院名、電話番号を記載した技工指示書の作成が可能です。 ご希望の方はお申し出ください。 |
（一社）日本床矯正研究会の会員限定 相談のご依頼
| 相談時は、技工指示書に休診日、担当医、電話番号を必ず記入してください。 「相談のみ」の場合、相談のみにチェックをして、模型返送か模型破棄を〇で囲んでください。 「相談後、患者さんの確認を必要とする」場合、相談してにチェックをして、保留を〇で囲んでください。電話相談後、患者さんの確認がとれるまで模型をお預かりいたします。（長期間保留の模型で製作する場合、不適合になる可能性が高くなりますので、再印象をおすすめします。） 「相談後、装置を製作する」場合、相談してにチェックをして、製作依頼を〇で囲んでください。 |
お急ぎ便のご依頼
| お急ぎ便は模型到着後２～３日で装置を製作し、７日前後でのお届けを確約するサービスです。お急ぎ便にチェックをしてセット日を記入して下さい。複数の装置製作依頼がある場合は、お急ぎ便の装置のみを先に発送いたします。繁忙期で対応が難しい場合には、お電話をさせていただきます。 |
ケースの色指定
| 床装置の製作依頼でTAKAオリジナルケースを１つサービスいたします。色の希望がありましたら、ご記入ください。 床装置が大きくケースに入らない場合は、技工士の判断で大き目のケース（クリアカラー）になります。装置がケースに入らなくてもＴＡＫＡオリジナルケースご希望の際は、その旨指示書コメント欄にご記入下さい。 |
維持お任せの場合
| 維持を技工士の判断に任せる場合、維持お任せにチェックをして下さい。 動揺歯など留意点がある場合はコメントに明記をお願いいたします。 |
床の色指定
| 床の色は基本ピンクです。前方タイプの装置はクリアになります。 ラメ入りの床（オプション）をご希望の際は、技工指示書のご希望の色に〇をお願いします。 |